Pourquoi meurt-on de la grippe A(H1N1) ?

La grippe dans l’hémisphère sud, un modèle pour le nord ?

Bien sûr, les émissaires ont scruté l’épisode en prévision de sa remontée vers nous. Il y eut des décès, des passages en réanimation qui ont appris sur les profils, sur les techniques à envisager (voir plus loin l’ECMO). Un bilan a été publié par des auteurs néo-zélandais et australiens avec des informations assez rassurantes ⁽¹⁾. A l’autre bout du monde, une fois la circulation du virus établie dans un pays, le pic épidémique A(H1N1) fut atteint en 2 à 6 semaines tout en supplantant la grippe saisonnière. Les services de santé, parfois “à la limite” auront assuré leur mission.
Les populations vulnérables étaient bien les jeunes adultes, les enfants de moins de 5 ans, peu souvent les plus de 65 ans. Le syndrome grippal sévère avec hospitalisation voire passage en unités de soins intensifs (USI) concernait surtout des groupes à risques incluant les femmes enceintes et les obèses.
La vague épidémique est passée, avec une décroissance un peu plus lente que la grippe saisonnière. Rassurant, ce bilan pose pourtant des questions. D’une façon générale, la virulence de ce virus suggère une activité supérieure au scénario observé. La mortalité fut autour de 1 pour 100 000, inférieure à d'autres annonces en vogue. Le Pr Christian Perronne du Haut Conseil de santé publique (HCSP) l’assume : “la mortalité due au virus A(H1N1) ne semble pas être supérieure à celle de la grippe saisonnière”. Cependant les experts ne perdent pas de vue la vulnérabilité particulière des groupes à risque. De toute façon, cette première vague éteinte aura une suite lors du prochain hiver austral dans six mois. Et nos propres cas de l’hémisphère nord offrent désormais le principal pour la suite de l’observatoire.

Profil des complications à tout âge

Selon une enquête en Californie ⁽²⁾, on découvre que les plus de 50 ans peuvent aussi être victimes de complications graves. Même si les plus jeunes sont, contrairement à la grippe saisonnière, lourdement touchés par ce nouveau virus. Pour preuve, 11 % des personnes hospitalisées sont décédées et 20 % pour les plus de cinquante ans. Le délai entre le début des symptômes et le décès est de 12 jours, la cause de la mort étant une pneumonie virale, les poumons envahis par le virus avec une détresse respiratoire aiguë.

Les complications frappent en priorité des personnes fragilisées : 68 % des hospitalisés présentaient diabète, hypertension, maladie rénale, maladie digestive, une obésité. Cependant, pour un tiers sans pathologie ni risque associé, rien ne laissait présager cette décompensation.
Par ailleurs, 20 % des femmes enceintes hospitalisées ont eu besoin de soins intensifs.

Cas critiques canadiens et mexicains

Les cas critiques canadiens et mexicains⁽³⁾ ont été décrits et se ressemblent : les sujets sont de jeunes adultes, souffrant brusquement d’une défaillance respiratoire aiguë et sévère irrattrapable accompagnée d’une défaillance de multiples organes.
Si l’on s’intéresse aux cas critiques canadiens , cela concernait en moyenne un jeune adulte de 32 ans. Il s’est passé en moyenne 4 jours entre les premiers symptômes et l’admission à l’hôpital, puis un jour avant l’entrée en soins intensifs. On retrouvait des troubles d’oxygénation du sang. Un état de choc et une défaillance organique aiguë non pulmonaire étaient fréquemment présents, justifiant entre autres l’assistance ventilatoire prolongée. La mortalité à 28 jours chez ces patients en état critique fut de près de 15 % allant jusqu’à 17 % à 90 jours.

Les poumons, une cible privilégiée du virus

Les clichés d’imagerie pulmonaire sont normaux dans plus de la moitié des cas constatent des radiologues américains ⁽⁴⁾ . Et plus encore, quelle que soit la sévérité à venir, les clichés initiaux sont le plus souvent normaux.

En revanche, le stade de détresse respiratoire des formes graves révèle à la radiographie une atteinte globale des bronches et des alvéoles pulmonaires. Chose surprenante, les patients atteints de formes très graves ont pu révéler des signes d’embolie pulmonaire. Les auteurs soulignent que cette complication n’avait jamais été rapportée pour les autres virus de la grippe. L’hypothèse avancée est un état d’hypercoagulabilité imputable aux formes graves.

Mieux ventiler les détresses respiratoires

L’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO), une nouvelle technique de ventilation est pratiquée en soins intensifs avec de très bons résultats dans les cas les plus graves de détresses respiratoires aiguës dues au virus A (H1N1). Cela consiste à relier la circulation du patient à une pompe à sang externe, puis à un poumon artificiel oxygénateur. Cette technique a été choisie chez les patients en détresse en dépit de l’utilisation de la ventilation assistée. L’étude menée en Australie et en Nouvelle-Zélande⁽⁵⁾ montre que les cas critiques seraient ramenés de 50 % à 21 %. Les patients âgés en moyenne de 34 ans étaient à part égale des deux sexes dont des femmes enceintes ou en post-partum et incluait des obèses. L’ECMO est utilisable pendant une période limitée en raison de risques d’hémorragie, d’embolie, d’infection, voire de défaillance organique. Ces informations venant de l’hémisphère sud vont guider notre conduite face aux cas problématiques.

La tempête de cytokines, la réponse inadaptée du poumon

L’organisme attaqué par un virus sollicite les cytokines, des molécules messagères régulièrement produites pour participer à la riposte. D’ordinaire, ces substances offrent aux cellules une capacité très efficace de communication entre elles : un pouvoir d’action local et à distance après migration. La capacité de langage universel unit ainsi les cellules afin d’en réguler l'activité et servir divers mécanismes comme la réponse immunitaire globale. Les cytokines joue un rôle dans la fièvre, l’inflammation, la réponse aux infections, mais aussi dans des phénomènes aussi variés qu’un cancer, une dépression...
Dans le cas de la grippe, les cytokines pro-inflammatoires sont susceptibles d’augmenter de façon anormalement vive et incontrôlée, dépassant l’objectif de moduler l'inflammation. L’emballement du système immunitaire est communément appelé "tempête de cytokines". Le phénomène "tempête de cytokines" détermine une forme de grippe maligne. La production très abondante de cytokines, une concentration de virus (charge virale) élevée, seraient susceptibles de provoquer jusqu’à un œdème aigu du poumon avec la perte de sa fonctionnalité et risque de décès.
En l’absence de vaccination, n’ayant pas de précédent anticorps avec un virus nouveau tel le A(H1N1), l’organisme même sain et fort peut entamer une diffusion de cytokines de défense disproportionnée. Chez l’humain ⁽⁶⁾, la tempête cytokine est un phénomène qui semble cibler plus particulièrement les jeunes et les adultes dans la pleine force de l'âge. Les personnes âgées sont aussi susceptibles de développer des formes pneumoniques avec surinfections, la femme enceinte peut en mourir ou avorter.

Le risque particulier des femmes enceintes et des fœtus

Les Centres fédéraux américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) ont établi que les femmes enceintes comptent pour 6% de la mortalité de la pandémie du virus H1N1 alors qu'elles ne représentent que 1% de la population. Le risque de grippe grave pour les femmes enceintes n’existerait pas au premier trimestre, en revanche, les femmes enceintes ont un sur-risque de grippe grave multiplié par 5 au troisième trimestre, intermédiaire au deuxième trimestre. Cette susceptibilité s’explique par les bouleversements de la grossesse dont la diminution de la capacité pulmonaire, l'augmentation de la consommation en oxygène, l'augmentation des volumes sanguins cardiaques. A cela s'ajoute la levée de fonctions immunitaires qui rend la femme plus susceptible aux infections, au profit de l'acceptation du fœtus.
De plus, une étude de l'Université de Californie du sud ⁽⁷⁾ a mis en évidence que les fœtus exposés au virus H1N1 de la grippe espagnole de 1918 ont fortement accentuée le risque de développer une maladie cardiovasculaire à l’âge adulte. Ainsi le risque d'être atteints d'une maladie cardiaque après 60 ans est supérieur de 23,1% pour les hommes, de 17% pour les femmes nés en 1919 au plus fort de l'infection.
Ces faits expliquent l’importance que les femmes enceintes soient vaccinées en priorité : le vaccin sans adjuvant livré courant de la deuxième quinzaine de novembre leur est recommandé.

En conclusion : qui avoir dans le “collimateur”, qui hospitaliser ? Le plus à craindre dans le contexte du A(H1N1) sera sans doute le tableau grippal marqué d’un insuffisant respiratoire, mais aussi par exemple d’un hypertendu, d'un diabétique, deux affections pourtant très répandues. Et si les chiffres de l'hémisphère sud ou celui constaté jusqu’à 1 cas pour 10 000 malades ⁽²⁾, semblent contradictoires, le Pr Bruno Housset ⁽⁸⁾, Président de la Fédération française de Pneumologie s’oppose à la banalisation : “si la grippe A(H1N1) ne tue pas plus, le niveau d’hospitalisation est plus élevé que pour le virus saisonnier. Des problèmes de prise en charge en réanimation vont se poser. Cette grippe tue différemment et, ce qui est très inhabituel, elle tue des sujets jeunes sans facteur de risque, les femmes enceintes et les sujets obèses. Il est alors question de graves pneumonies virales avec œdème lésionnel dans ces populations, et beaucoup moins de décompensations chez les sujets âgés. Lors de la première vague épidémique en Australie, le pourcentage de patients hospitalisés pour grippe sévère a été estimé à 10 %. Les services de réanimation ont tourné à plein régime, frôlant la saturation du système de soins. Au vu de données de l’hémisphère sud, nous projetons de plus, en France, d’acheter des appareils de réanimation plus performants par oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO)”.

Si l’on se penche sur les chiffres, on approche la centaine de décès en France métropolitaine. L’INVs annonçant l'intensification récente du virus, Françoise Weber, sa directrice, rappelle que "L'augmentation des décès comme des cas graves sont parallèles à l'intensification de la circulation du virus H1N1. Ce qu'on ne sait pas, c'est si la pandémie va se manifester en une seule vague extrêmement forte ou en plusieurs vagues". Et de conclure : "Proportionnellement le nombre de cas graves et de décès n'est pas supérieur à celui de la grippe saisonnière. Mais une pandémie atteint beaucoup plus de monde et donc cette proportionnalité entraîne un nombre de cas graves et de décès qui vont être supérieurs".
Ce qui justifie la vaccination, en particulier des groupes les plus à risque.

Sources :
⁽¹⁾ Michael Baker, Nouvelle-Zélande, H. Kelly et N. Wilson, Australie, Bulletin Eurosurveillance, octobre 2009
⁽²⁾ California Pandemic Working Group, Jama, novembre 2009
⁽³⁾ Anand Kumar et coll, Winnipeg, Guillermo Dominguez-Cherit et coll., Mexico, Jama, octobre 2009
⁽⁴⁾ Dr Prachi Agarwal et coll., Michigan, American Journal of Roentgenology, décembre 2009
⁽⁵⁾ Etude observationnelle, Jama, octobre 2009
⁽⁶⁾ Menno de Jong, Nature Medicine, octobre 2006
⁽⁷⁾ Dr Caleb Finch, Université de Californie du sud (USC), Journal of Developmental Origins of Health and Disease, octobre 2009
⁽⁸⁾Conférence de presse du 20 octobre 2009

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