Prise en charge

Les éléments du dépistage

Si le médecin avait la possibilité de constater une phase maniaque, le verdict serait évident et rapide. Or le plus souvent ce n’est pas le cas et le diagnostic est établi en moyenne huit ans après le début des troubles et trois ou quatre médecins consultés. Ce retard est dommageable notamment en raison d’un risque suicidaire accru durant les premières années de la maladie. Le médecin s’orientera à travers les informations délivrées par la personne ou son entourage. Encore faut-il que le patient accepte de consulter un psychiatre, ce qui n’est pas toujours le cas.
Le versant de dépression est un point d’appel régulier. En revanche, des phases d'excitation peu spectaculaires peuvent faire passer les troubles bipolaires pour unipolaires aussi longtemps que l'hypomanie n'a pas été décelée. La maladie est alors étiquetée comme une “simple” dépression. Certains signes associés à la dépression feront suspecter la bipolarité : troubles du comportement, sautes d'humeur, état “caractériel” invivable, état d'indifférence, éléments mixtes avec dépression et excitation mêlées tels une tristesse “énervée”, une hyperactivité, une hypersomnie, une hyperphagie, le recours à des substances telles l'alcool ou une drogue.

Le trouble bipolaire étant trompeur, la quête d’indices s’avère souvent essentielle :
– un état d'exaltation, la réduction du temps de sommeil, des dépenses inadaptées, des projets multiples, une sociabilité excessive, une logorrhée (flux de paroles important), une tachypsychie (fuite des idées)...
– les fluctuations de l'humeur attirent l’attention associées à des symptômes persistants, intenses et invalidants tels que précédemment cités
– la cassure avec l'état antérieur est une notion importante, un virage de l'humeur intense, invalidant, surtout matinal avec émoussement affectif
– des antécédents familiaux, de troubles anxieux fréquents, des comportements “originaux” et désinhibés
– souvent l'entourage alerte le praticien par l’observation de fluctuations d'humeur, d’une trop grande forme, d’heures de lever inhabituelles, d’activités décalées
– des antécédents d'alcoolisme, la surconsommation de substances plus sur le mode de l'abus par à-coup que de la dépendance
– les formes graves et pures peuvent être confondues avec la schizophrénie ou les délires paranoïaques
– la maladie chez l'adolescent peut être interprétée comme une crise d'adolescence

Le recrutement
Le trouble bipolaire débute généralement avant 30 ans avec un pic à l'adolescence entre 15 et 19 ans. Il peut cependant commencer dans l’enfance ou à l’opposé, à un âge avancé. Un début après 60 ans peut laisser envisager un trouble bipolaire secondaire, en rapport avec une maladie d’origine neurologique (tumeur cérébrale, accident vasculaire cérébral) ou endocrinienne (hyperthyroïdie, hypercorticisme). Cela peut justifier des examens médicaux complémentaires tels que une IRM cérébrale, des dosages hormonaux.

En France, nos auteurs estiment 1 % de la population, soit 600 000 personnes, souffrant de troubles bipolaires. Fluctuant entre deux polarités, la maladie a plusieurs expressions, peut varier dans le temps, être marquée par un épisode isolé, s’exprimer par une forme tronquée et discrète. Cette variété participe sans doutes aux écarts de fréquence constatés. 25 à 50 % des épisodes dépressifs pourraient être en fait des troubles bipolaires. Ainsi pour d’autres auteurs, jusqu’à 6 % de la population seraient concernés par un authentique trouble bipolaire, incluant dans leur décompte les formes atténuées et non diagnostiquées.

Le risque suicidaire
Les conséquences des épisodes bipolaires peuvent être dramatiques, notamment en raison du risque suicidaire lors d’une phase de dépression, affectant particulièrement les sujets masculins lors des premières années de la maladie.
Des travaux récents montrent que le risque de suicide du bipolaire serait voisin de 6 %, quand d’anciennes données annonçaient jusqu’à 15 % de risque. Cela reste au moins dix fois supérieur à la population générale. Le traitement efficace a démontré qu’il contrait le risque suicidaire qui redevient similaire à celui de la population générale. Ce au point qu’on admette alors une espérance de vie similaire ou très proche de la normale.

La génétique du trouble
Un enfant sur six d’un couple dont l’un des deux est bipolaire aura l’affection. Les auteurs soulignent ainsi l’importance d’autres facteurs inconnus comme ceux impliquant la vie que va mener l’enfant. Il n’y a à ce jour aucun moyen de prédire le développement du trouble.
Quand un vrai jumeau (homozygote) est atteint, l’autre l’est également dans 70 % des cas. Au sein d’une paire de faux jumeaux, quand l’un est atteint, l’autre ne l’est que dans 20 % des cas. À ce jour, les gènes en cause n’ont pas été identifiés.

Le diagnostic par le médecin
Un traitement se justifie de façon précoce. L’évaluation clinique approfondie est la base d’un diagnostic souvent semé d’incertitudes, ne s’appuyant sur aucune prise de sang ou scanner. Deux questionnaires de repérage du trouble bipolaire peuvent être utiles :
– le HCL-32 ou Hypomania Checklist-32 permet d'identifier des symptômes d'hypomanie chez un patient ayant eu des épisodes dépressifs majeurs. Il démontre une sensibilité de 80 % et une spécificité de 50 %, avec une valeur prédictive positive de 73 %.
– le MDQ ou Mood Disorder Questionnaire permettrait d'identifier 70 % des bipolaires et d'éliminer le diagnostic chez 90 % des sujets indemnes.

Le traitement

L’hygiène de vie
Un rythme de vie régulier peut apporter une stabilité : proscrire les nuits blanches, se lever à la même heure, programmer des activités physiques et sociales. Une activité physique régulière a un effet positif sur l’humeur : privilégier une marche de 30 minutes chaque jour à un sport intensif une fois tous les quinze jours. Drogues, alcool et excitants ne sont pas recommandés ainsi que le tabac.

La prescription médicamenteuse
Le spécialiste dispose d’un arsenal dont en premier lieu les thymorégulateurs, antidépresseurs et antimaniaques. Les auteurs considèrent que : “la prise d’un thymorégulateur diminue le risque de récidive de 60 % à un an, soit, a minima, deux fois moins de risque de faire un nouvel épisode avec un thymorégulateur. Plus précisément : un tiers des patients ne récidive plus ; un tiers a des épisodes moins graves, plus courts et plus rares ; un dernier tiers répond peu, conduisant souvent à l’association de deux thymorégulateurs”.

Les thymorégulateurs. Le traitement s’appuie en premier lieu sur :
– le lithium, métal que nous absorbons dans l’alimentation avec une efficacité sur le trouble bipolaire à des quantités bien sûr plus importantes
– la carbamazépine, à l’origine un traitement de l’épilepsie
– le valpromide et le divalproate de sodium, proches de l’acide valproïque utilisé dans l’épilepsie
– l’olanzapine, antipsychotique de la famille des dibenzodiazépines
– l’aripiprazole, antipsychotique pouvant être utilisé chez les patients qui font essentiellement des rechutes maniaques

Les antidépresseurs. Leur efficacité a été démontrée pour des épisodes dépressifs et la prévention des récidives. Quel que soit l’antidépresseur utilisé en cas de trouble bipolaire, il doit toujours être associé à un thymorégulateur afin d’éviter un épisode maniaque.
– les ISRS¹, les plus utilisés
– les ISRSNA², les plus récents
– les tricycliques imipraminiques, les plus anciens, très efficaces avec des effets secondaires plus fréquents
¹ ISRS : inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine
² ISRSNA : inhibant de la recapture de sérotonine et de noradrénaline

Les antimaniaques. Lorsque certains circuits du cerveau utilisant la dopamine sont hyperactifs en rapport avec des symptômes maniaques, on utilise des médicaments bloquant la libération du neuromédiateur.
– le lithium et le divalproate de sodium ont une action indirecte, modérant la transmission intracellulaire du signal des messagers chimiques. Cela diminue la libération de dopamine.
– les antipsychotiques antimaniaques bloquent la libération du messager, les antipsychotiques atypiques initialement prescrits dans les psychoses (schizophrénie, paranoïa…) étant mieux tolérés que les classiques car ils ne bloquent pas tous les circuits utilisant la dopamine, en particulier ceux associés à la motricité (responsable d’effets secondaires de type parkinsonien : rigidité et mouvements pauvres, tremblements, impossibilité de rester en place, mouvements de torsion de la face et du cou).

Nouveaux traitements. Les auteurs précisent à ce sujet que ces dernières années, plusieurs études ont révélé les propriétés antimaniaques, antidépressives ou thymorégulatrices de médicaments indiqués pour d’autres maladies.
– les antipsychotiques atypiques ont démontré leur efficacité dans le traitement des épisodes maniaques, les trois plus récents appartenant à la famille des dibenzodiazépines (aussi thymorégulateur en prévention des rechutes dépressives et maniaques), des dérivés de la quinolinone (aussi en prévention des rechutes maniaques) et des benzisoxasoles.
– certains antidépresseurs appartenant à la famille des ISRS et des IRSNA ou proches des antidépresseurs tétracycliques ont donné des résultats intéressants dans le traitement de la dépression bipolaire, certaines combinaisons antidépresseur - antipsychotique à l’étude dans le traitement des dépressions résistantes au traitement démontrant ainsi une efficacité.
– les traitements chronothérapeutiques influencent certains de nos rythmes biologiques (comme la mélatonine), des travaux montrant que la combinaison de privations partielles de sommeil avec une luminothérapie a un effet positif sur la dépression de patients bipolaires. Un traitement thymorégulateur est dans ce cas nécessaire pour éviter le virage maniaque de l’humeur.

Quelques règles prévalent :
– l’efficacité du thymorégulateur est maximale lorsque le traitement est pris tous les jours : les trois quarts des récidives seraient dues à la mauvaise prise du médicament ou à son arrêt.
– la prescription, fonction de la forme de troubles bipolaires, est amorcée le plus tôt possible pour plusieurs raisons dont le risque de suicide, ou une fragilisation croissante constatée à chaque rechute.
– face à un trouble dont le diagnostic est incertain, troubles de la personnalité au premier plan, on choisit le valproate ou l'olanzapine. L'aripiprazole est indiqué dans les troubles bipolaires de type I³.
– en cas de dépression au premier plan, prescrire un antidépresseur sans thymorégulateur peut “flamber” le trouble bipolaire. Pour cette raison, tout virage de l'humeur justifie un nouvel avis psychiatrique et la remise en cause du diagnostic initial de dépression.
– si le thymorégulateur ne suffit pas à enrayer la phase dépressive, on peut ajouter un antidépresseur, plutôt un IRS⁴ jusqu'à la disparition des symptômes (durée limitée) à la différence des classiques 6 mois en cas de dépression isolée caractérisée.
– à l’initiation du traitement, la majorité des thymorégulateurs provoque des troubles digestifs (nausées, douleurs abdominales et parfois diarrhée) qui disparaissent le plus souvent en quelques semaines.
– chaque médicament thymorégulateur a des effets secondaires qui lui sont propres, pas systématiques, qui peuvent, la plupart du temps, être corrigés . Citons l’effet sédatif (sauf pour le lithium) et la prise de poids (sauf pour la carbamazépine).
– si le traitement est pris le matin, cela peut entraîner des risques d’assoupissement dans la journée. Aussi il vaut mieux prendre la plus grande partie de la dose journalière le soir, voire toute la dose en une seule prise au coucher.

³ selon le DSM IV ( Diagnostic and Statistical Manual - Revision 4, outil de classification de référence des troubles mentaux), le trouble bipolaire I est essentiellement caractérisé par la survenue d’un ou de plusieurs épisodes maniaques ou épisodes mixtes. Les sujets ont souvent également présenté un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs. Le trouble bipolaire I est considéré comme récurrent.
⁴ IRS : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

Autres traitements
Electroconvulsivothérapie (ECT). Aussi appelés électrostimulation cérébrale ou de façon inappropriée électrochoc, l’ECT déclenche une crise d’épilepsie par impulsion électrique et consiste en 9 et 12 séances. Les séances se font sous anesthésie générale brève. S’il ne s’ensuit pas de détérioration intellectuelle, il est possible que les souvenirs s’effacent, uniquement sur quelques semaines ou mois précédant le traitement.
C’est le traitement le plus efficace en cas de dépression sévère avec 80 % à 90 % de rémissions complètes l’indiquant en première intention lors de plusieurs dépressions sévères :
– idées délirantes ou accompagnée d’hallucinations
– refus alimentaire et dénutrition importante
– risque suicidaire incontrôlable même en milieu hospitalier.

La stimulation magnétique transcrânienne. Cette méthode consiste en la stimulation d’une zone du cerveau à l’aide d’un champ magnétique très intense. La technique utilisée par quelques équipes hospitalières dans la dépression n’est pas encore suffisamment codifiée pour être un traitement usuel. La stimulation magnétique transcrânienne est généralement proposée à titre d’essai pour des personnes qui ne répondent pas ou ne supportent pas les traitements habituels.

Les groupes d’information (groupe de parole, groupe psycho-éducatif). La psychoéducation est une approche psychothérapeutique ayant démontré son efficacité dans la prévention des rechutes thymiques des troubles bipolaires. Elle s'inscrit dans le cadre des recommandations internationales de prise en charge. Les médecins s’attachent plus de la sorte à la compréhension par le patient et l’entourage du trouble bipolaire, de son traitement, de l’hygiène de vie, particulièrement importants pour une affection au long cours. Elle permet d'aborder certains aspects du fonctionnement psychologique des patients, leur regard sur la maladie ainsi que le regard de la société sur ces troubles. On parle de groupe éducatif avec des patients participant à une séance d’information ; de groupe psycho-éducatif lorsqu’un travail psychologique se rajoute (par exemple pour accepter la maladie). Encore insuffisamment développés en France, l’utilité est démontrée avec une amélioration de la qualité de vie :
– en assumant la réalité plutôt que de se voiler la face
– par une meilleure adhésion au traitement, diminuant surdosages et risque de rechutes par inobservance
– en apprenant les signes annonciateurs de rechute avec une prise en charge précoce, une diminution des hospitalisations et le maintien social et professionnel.

Psychothérapie. Si une psychothérapie ne peut pas guérir le trouble bipolaire, elle peut être utile pour faire face aux difficultés psychosociales et aux stress environnementaux, pour gérer le contrecoup psychologique et les conséquences psychosociales des épisodes (licenciement, rupture sentimentale…). Elle contribue à limiter les rechutes. Les auteurs rappellent en particulier que “les psychothérapies sont notamment indiquées chez les sujets jeunes pour lesquels la structuration de la personnalité peut être perturbée par les épisodes dépressifs ou maniaques et par leurs conséquences”.

L’encadrement social et juridique
Remboursement. Le trouble bipolaire offre une prise en charge à 100 % des soins en rapport avec la maladie, couvrant jusqu’aux frais d’une éventuelle hospitalisation. C’est au médecin référent d’en faire la demande auprès de l’assurance maladie et au médecin conseil de l’accepter. La notification 100 % sur la carte d’Assurance maladie peut cependant nuire, par exemple lors de formalités d’embauche. Pour cette raison, les personnes ayant une mutuelle préfèrent parfois ne pas faire valoir le droit.

Annulation. Le Tribunal de grande instance (TGI) peut annuler des actes excessifs dans les cinq ans : achat déraisonnable de voiture, d’entreprise ou de logement, vente de biens à prix très inférieur à sa valeur... Cette annulation sera facilitée si le médecin a fait auparavant une déclaration de sauvegarde de justice. Les proches peuvent également faire cette demande auprès du juge.

Curatelle/Tutelle. La curatelle est une déclaration de sauvegarde d’un patrimoine rendu nécessaire par l’altération passagère du discernement (épisode maniaque). Elle est provisoire (deux mois pour une déclaration médicale) et n’annulera pas automatiquement tous les actes. Alors que la curatelle se fonde sur un principe d’assistance, la tutelle, très rare pour un patient bipolaire, est une mesure plus lourde se fondant sur un principe de représentation où il appartient à autrui de penser et agir en lieu et place du sujet d’une manière continue dans les actes de la vie civile. Le jugement peut faire l’objet d’appel, comme demander de mettre fin à la décision (mainlevée), jugeant que l’état de santé ne nécessite plus la mesure.

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