Jeudi 05 mars 2009

De la conduite du généraliste devant la rougeur de l’œil

ZeMedical et ses auteurs ont précisé les points d’appel incitant à consulter en urgence devant un œil rouge :
– Conduite à tenir devant un œil rouge
– Agressions oculaires.

Il est ici important de rappeler que nous considérons en premier lieu les pathologies de la partie antérieure de l’œil - de loin les plus fréquentes - en préconisant de consulter votre médecin devant les points d’appel. Celui-ci mènera alors une investigation plus complète et précise, vous orientant si cela se justifie vers l’ophtalmologiste.

En ce sens, pour votre compréhension complète de l’œil rouge, il peut être utile d’exposer la démarche de médecine générale préconisée par les spécialistes. Le Quotidien du Médecin du 1er décembre 2008 reportait ainsi la communication du Pr Antoine Brézin, lors de la 19e Journée médicale de Cochin, aux médecins généralistes sur la conduite à tenir devant une rougeur de l’œil :

– Aux médecins, généralistes, l’expert précisait bien sûr que la rougeur oculaire fait partie "des manifestations de nombreuses pathologies, des plus bénignes aux plus menaçantes pour la vision",
– Il rappelait les signes qui ne doivent pas échapper au médecin en amont de l’examen spécialiste afin de "distinguer les orientations diagnostiques si les circonstances retardent l’accès à une consultation en ophtalmologie",
– Il précisait enfin qu’au moindre doute il appartient à l’ophtalmologiste de se prononcer sur les caractéristiques de l’œil rouge avec à l’appui l’examen à la lampe à fente et au fond d’œil.

Les interrogations du médecin généraliste devant une rougeur de l’œil :

La vision est-elle menacée ?
Devant un œil rouge, considérer la pathologie simple qui ne menace pas la vision : un saignement du blanc de l’œil (hémorragie sous-conjonctivale), une infection bénigne de la conjonctive (conjonctivite) ; considérer les points d’appel de la pathologie grave menaçant la vision et l’œil : une infection cornéenne, une sclérite, une uvéite antérieure, un glaucome...

La description de la douleur permettra parfois de s’orienter d’emblée sur la gravité
L’interrogatoire précise si la rougeur oculaire est récente ou ancienne, chronique, d’apparition brutale ou progressive, unilatérale ou bilatérale, soit d’emblée soit avec un intervalle libre. Il recherche une douleur associée et précise son type.
Il faut savoir que l’œil rouge peut être indolore : hémorragie conjonctivale, épisclérite, certains cas de conjonctivite.
Mais communément, devant un œil rouge, la douleurs sera superficielles modérées à type de sensation de grains de sable, faisant évoquer une conjonctivite.
A cela s’opposent quelques point d’appel de gravité :
Une douleur plus importantes avec sensibilité à la lumière (photophobie), spasme de la paupière (blépharospasme) : évoquer une kératite aiguë.
Si la douleur est plus profonde mais modérée : évoquer une uvéite antérieure.
Si intense : évoquer un glaucome aigu par fermeture de l’angle.

L’acuité visuelle est un temps essentiel de l’interrogatoire
Si l’interrogatoire recherche des antécédents (œil et généraux), un traumatisme, il aborde un point essentiel d’orientation : l’acuité visuelle
Une absence de baisse de l’acuité visuelle évoque une conjonctivite, une épisclérite ou une hémorragie conjonctivale.
Une baisse de l’acuité visuelle est une alarme : elle peut traduire un glaucome aigu par fermeture de l’angle, une kératite (baisse généralement modérée) ou une uvéite (intensité de la baisse fonction de l’intensité de l’uvéite).

L’examen, bilatéral et comparatif, précise l’acuité visuelle de loin, de près, après correction optique éventuelle.
Le médecin généraliste s’orientera après l’interrogatoire et l’examen vers une étiologie et un degré d’urgence. Au moindre doute, le patient sera adressé en consultation spécialisée d’ophtalmologie pour un examen à la lampe à fente et un fond d’œil.

La “géographie” et l’aspect de la rougeur
Cela permet de préciser la cause.
En nappe, on évoque une hémorragie sous-conjonctivale (hypertension artérielle, corps étranger imposant des radiographies pour localiser ce corps étranger...).
Diffuse, on évoque une conjonctivite.
En secteur, on évoque une épisclérite.
Autour du limbe sclérocornéen, on évoque une kératite aiguë ou une uvéite antérieure.

La paupière
Il recherche des papilles évoquant une conjonctivite allergique.
En retournant la paupière supérieure, il recherchera un corps étranger sous-palpébral passé inaperçu.

La cornée
A la recherche d’une moindre transparence localisée ou diffuse.
Il faut recherche d’une diminution de transparence localisée en cas de kératite.
Si la diminution de transparence est diffuse, on évoque un glaucome aigu provoquant un œdème cornéen par hypertonie.

La pupille
Dilatée, serrée, déformée... mais ell est le plus souvent normale.
La pupille peut être normale ou déformée par les “adhérences” (synéchies irido-cristalliennes) en cas d’uvéite.
Elle sera diminuée (myosis) lors de kératite aiguë, uvéite antérieure.
En comparant à l’autre œil, si la pupille est à moitié dilatée, sans réaction à la lumière (semi-mydriase aréflexique) : on pensera à un glaucome aigu.

Le tonus de l’œil
L’examen est simple et peut être réalisée par palpation bidigitale du globe oculaire à travers la paupière supérieure.On peut ainsi trouver un globe oculaire comparativement « dur » en cas de glaucome aigu.

D’après la communication du Pr Antoine Brézin (hôpital Cochin, Paris), lors de la 19e Journée médicale de Cochin.

Image : © ZeMedical

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