Troubles bipolaires : "Trop longtemps, le professionnel peut seulement suspecter un trouble bipolaire sans l'affirmer" Interview du Pr Roland Dardennes

ZeMedical : Quel est l’enjeu d’un diagnostic précoce du trouble bipolaire ?
Pr Roland Dardennes : Un épisode dépressif ou maniaque non traité produit une baisse de molécules nécessaires à la bonne santé du cerveau (dont le BDNF*). Il advient une chute des performances intellectuelles et mnésiques, qui se traduisent le plus souvent par des problèmes de mémoire verbale. Il faut donc traiter le plus tôt possible. De surcroît des études ont prouvé qu’un traitement au lithium permet de normaliser l’espérance de vie. Lorsqu’on examine par l’imagerie cérébrale le cerveau des bipolaires avant et après quelques mois de traitement par le lithium, on s’aperçoit qu’il y a une nette augmentation de la matière grise chez ces personnes.Tout ceci conforte l’idée qu’un diagnostic très précoce devrait être posé.
* BDNF : Brain-derived neurotrophic factor, un facteur neurotrophique jouant un rôle dans la survie du neurone.

ZeMedical : Justement, dans quelles conditions se passe le diagnostic ?
Pr Roland Dardennes : Le délai pour le diagnostic du trouble bipolaire est de huit ans en moyenne. Cela semble bien long même si cela s’explique. Premier cas : lorsqu’un sujet jeune déclare sa maladie bipolaire, il la commence généralement par un épisode d’excitation délirant. Le premier diagnostic peut être alors : une bouffée délirante, un trouble "psychique" au sens de l’OMS*, un trouble psychotique aigu transitoire voire une schizophrénie si l’épisode dure plus de six mois. Il y a bien un diagnostic, mais ce n’est pas le bon et le professionnel peut seulement suspecter un trouble bipolaire sans l’affirmer. Ensuite, si le sujet se stabilise, les professionnels sont tentés d’attribuer cela aux antipsychotiques. Enfin le patient peut refaire un épisode d’excitation plus pur, maniaque. Et c’est uniquement à ce moment-là que le diagnostic aura une chance d’être ajusté au profit du trouble bipolaire.
Second cas : un parcours voisin est constaté si le sujet a vécu un premier état dépressif. Après deux épisodes dépressifs, le psychiatre peut penser qu’il s’agit d’un trouble dépressif récurrent. C’est seulement à partir du moment où le patient fait des épisodes dépressifs rapprochés, où statistiquement il se produit des épisodes d’excitation, qu’un diagnostic aura une chance d’être établi. Le seul épisode maniaque va offrir le diagnostic au soignant et imposer le traitement, sachant qu’il signifie 95% de risques de rechutes.
Comme il s’écoule en moyenne 3 ans entre le premier épisode et le suivant, puis deux ans entre le deuxième et le troisième, un retard diagnostique d’au moins 5 ans n’est pas rare pour les patients qui commencent leur trouble bipolaire par un épisode dépressif, ce qui représente tout de même la moitié des sujets.
* D’après le CIM-10 (Classification internationale des maladies) de l'OMS, l’une des deux grandes classifications des maladies mentales avec le DSM (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) de l'Association américaine de psychiatrie

ZeMedical : Tous les bipolaires sont-ils diagnostiqués ?
Pr Roland Dardennes : En tant que psychiatres, nous ne voyons que les cas les plus sévères. Nous connaissons tous des personnes bipolaires mais qui ne sont ni diagnostiquées ni soignées. Un joyeux gaillard qui se promène dans la rue en chantant à tue-tête, en short et tee-shirt par – 10°C, tout le quartier pense qu’il est original, et non pas qu’il est bipolaire. Il fait partie des personnes qui ne sont pas diagnostiquées.

ZeMedical : Y a-t-il un terrain favorisant l’apparition de la maladie ?
Pr Roland Dardennes : Il semble qu’il y ait un terrain génétique, mais on en sait encore peu. L’environnement est aussi très important. Je sous-entends par là que les événements ont un effet de révélateur. Ce peut être aussi bien le grand succès que des pertes sentimentales importantes. Les évènements de vie vont révéler le potentiel morbide du patient et finalement mettre au grand jour le trouble bipolaire.

ZeMedical : Le contexte familial ou l’histoire de patient font-ils suspecter le diagnostic ?
Pr Roland Dardennes : Ce serait l’idéal, mais c’est en réalité difficile. Il faut de toutes façons chercher les indices auprès des patients et l’entourage. Par exemple : une patiente qui ne ferait que des épisodes dépressifs et qui raconterait à son médecin que sa mère est bipolaire, ou bien que plus jeune, elle est allée en boîte toutes les nuits pendant trois mois, dormant une heure et repartant travailler le lendemain. Ces indices familiaux ou personnels doivent faire penser au trouble bipolaire alors même que la patiente affiche une “simple” dépression.

ZeMedical : Quels autres indices doivent faire consulter le médecin ?
Pr Roland Dardennes : Il faut notamment demander à chacun de prêter attention à deux éléments significatifs : aux ruptures brutales de comportement ; aux états flagrants de manque de sommeil. Quelqu’un qui ne dort que quelques heures par jour pendant plus de dix jours tout en se disant en pleine forme, ce n’est pas normal. Quelqu’un d’un caractère réservé et peu exubérant qui se met à draguer et embrasser ses collègues de travail ou de parfaites inconnues, ce n’est pas normal.

ZeMedical : A l’heure ou des voix dénoncent le recours - jugé abusif - des médicaments de la dépression, prescrit-on avec justesse les molécules dans le trouble bipolaire ?
Pr Roland Dardennes : Mon sentiment, c’est que trop d’antidépresseurs prescrits est une affirmation abusive et hâtive, qui ne rend pas compte de la complexité de ce que nous traitons. Il faut savoir que le trouble bipolaire de type I* concerne environ 1% de la population. En ajoutant les bipolaires de type II**, on arrive à 3 ou 4%. Ces chiffres, inférieurs à ceux de la dépression, permettent de mieux comprendre la situation du psychiatre. Sur dix déprimés vivant leur premier épisode dépressif, il y en a un qui est bipolaire. Il faut affiner le diagnostic en fonction d’autres critères comme le premier épisode survenant avant 25 ans ou une dépression d’une durée supérieure à un an et résistante aux antidépresseurs… Ces différents critères sont des facteurs de risque, pas des certitudes, et expliquent le choix du diagnostic le plus probable et le recours aux antidépresseurs.
Prenons un jeune dépressif sévère, dont les épisodes sont récurrents, durent plus d’un an et dont les parents sont bipolaires… Le médecin peut soupçonner sur le champ un trouble bipolaire, même si rien ne permet d’en être certain. La prescription pourrait comporter un thymorégulateur face à ce qui n’est encore qu’une hypothèse diagnostique. A cela deux raisons : primo, le thymorégulateur est un adjuvant qui potentialisera l’effet de l’antidépresseur et donc l’efficacité ; secondo, en envisageant d’éviter au sujet le déclenchement d’un virage maniaque à la levée d’une dépression bipolaire. Mais cela reste un pari, le thymorégulateur expose à une surveillance spécifique et que fera le psychiatre une fois l’épisode résolu : garder les deux traitements, supprimer l’un ou l’autre ; cela nécessitera à nouveau une balance des risques et bénéfices en collaboration avec son patient.
Enfin, les antidépresseurs sont souvent diabolisés, en particulier par les spécialistes nord-américains pour deux raisons : ils induiraient des virages maniaques et ils ne seraient pas efficaces dans la dépression bipolaire. Il faut savoir que l’induction d’un état maniaque dépend du type d’antidépresseur ; ce risque était élevé avec les tricycliques - tels que la clomipramine - qui ne sont quasiment plus utilisés en première intention. Ce risque n’est pas plus élevé qu’avec le placebo pour les inhibiteurs spécifiques de la recapture de sérotonine, qui sont les antidépresseurs les plus prescrits. Il est un peu plus élevé avec les inhibiteurs de la recapture de noradrénaline et de sérotonine.
Pour l’efficacité, les études sont rares, souvent réalisées avec peu de patients. Cependant, il faut noter qu’un laboratoire a publié une étude montrant la supériorité d’associer un antidépresseur à un thymorégulateur antipsychotique par rapport à ce thymorégulateur utilisé seul et une autre étude montrant que cette combinaison est au moins aussi efficace que le traitement par la lamotrigine, un anticonvulsivant efficace dans le traitement de la dépression bipolaire. Les opinions contre l’efficacité des antidépresseurs s’appuient surtout sur l’étude dite "STEP-BD" dont les résultats sont à première vue contradictoires : ils semblent indiquer que les antidépresseurs ne sont pas efficaces pour le traitement des épisodes mais seraient efficaces au long cours… En l’absence d’études de grande envergure à l’image de ce qui se fait en cardiologie, il est encore difficile d’émettre une recommandation sans dogmatisme, ni parti pris.

* trouble bipolaire de type I : caractérisé par un ou plusieurs épisodes maniaques ou mixtes habituellement accompagnés d’épisodes dépressifs majeurs.
** trouble bipolaires de type II : association d’au moins un épisode dépressif majeur et d’un épisode d’hypomanie, forme atténuée de manie.

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