Faut-il craindre le Papillomavirus ? L'avis du Dr Hassoun

ZeMedical : Peut-on avant tout préciser le lien entre papillomavirus et cancer du col de l’utérus ?
Dr Danielle Hassoun : Pour bien comprendre, il faut en savoir un peu plus sur le papillomavirus (HPV), ou plutôt les papillomavirus car il y en a plusieurs. Ces virus sont très répandus dans la nature puisqu’on estime que 5 ans après les premiers rapports sexuels, 60% des femmes sont porteuses du papillomavirus. Considéré comme une infection sexuellement transmissible, cela signifie que le virus contamine les femmes mais aussi les hommes. Il ne se transmet pas par le sperme et les sécrétions, mais par contact entre les muqueuses et la peau, expliquant que l’usage du préservatif ne saurait suffire à s’en prémunir avec une protection estimée à plus ou moins 70 % des cas. Une fois transmis, plusieurs types de papillomavirus sont incriminés, certains sans grandes conséquences¹ quand d’autres ont un potentiel susceptible d’induire le cancer du col de l’utérus. Ces derniers types de papillomavirus ont la capacité de modifier les cellules du col qui sont alors “dysplasiques” dans le jargon médical. Certaines fois, ces lésions vont disparaître spontanément, cependant elles peuvent aussi évoluer en plusieurs années en cancer si on ne les dépiste pas et si on ne les traite pas. Le frottis est justement un examen simple, indolore et peu coûteux qui permet de dépister ces lésions dysplasiques. En fait, les transformations cellulaires reviennent à dire que l’on est porteur de ce type de virus : il est donc important d’en surveiller le devenir pour ne pas risquer l’évolution vers le cancer du col de l’utérus.

ZeMedical : La meilleure façon de traiter le papillomavirus consiste dans ce cas à le surveiller de près ?
Dr Danielle Hassoun : Effectivement, car c’est un des cancers que l’on peut empêcher d’apparaître dans un très grand nombre de cas et traiter de façon réellement préventive et efficace. Pour éviter le cancer du col, il faut avant tout se rendre chez son médecin (généraliste ou gynécologue) régulièrement en mesure préventive. La prévention prioritaire passe par le frottis. Nous avons le recul, c’est une pratique bien rôdée et indolore, d'un faible coût et performante. Il consiste en deux premiers frottis à un an d’intervalle puis, en l’absence de problème, tous les trois ans. On recherche des cellules prélevées au niveau du col qui auraient un aspect anormal. Comme le cancer est le stade ultime d’un processus lent établi sur plus d’une décennie, la surveillance par frottis suffit à la très grande majorité des cas. Après frottis suspect, on va surveiller. S’il faut traiter, cela se fera localement. Le traitement se fera soit en enlevant les lésions à l’aide du laser soit en enlevant une partie du col en faisant une conisation, sans que cela nuise à la fertilité et une grossesse à venir.

ZeMedical : Dans quelle mesure tout le monde est-il concerné par le papillomavirus et ses conséquences ?
Dr Danielle Hassoun : Malgré la prévention actuelle, le cancer du col de l’utérus tue 1 000 Françaises chaque année à la suite de l’infection par le papillomavirus : le chiffre est très faible au regard des pays ne bénéficiant pas de notre couverture sanitaire. Mais dans un autre sens, c’est toujours trop, d’autant que l’on saurait réduire ce chiffre en renforçant l’accès au frottis. Notre atout face aux papillomavirus à haut risque oncogène, c’est qu’il faut dix à vingt ans pour qu’une tumeur maligne se développe suite à l’infection. Comme nous l‘avons déjà dit, cela justifie l’effort de prévention avec une surveillance médicale et un frottis régulier sur le long terme. Pour les 1 000 femmes, si une petite minorité est hélas concernée par un développement cancéreux malgré les meilleures conditions de suivi, la majorité des cas mortels concerne des femmes qui négligent la surveillance préconisée. D’où la campagne actuelle soulignant la tâche éducative des pharmaciens et désignant plus particulièrement des femmes concernées : les 25-35 ans et les 55-65 ans, classes d’âge participant le moins au dépistage systématique. Sans oublier des femmes en situation sociale difficile, notamment bénéficiaires de la CMU². C’est dans ce contexte de prévention optimisée que le recours au vaccin est à envisager.

ZeMedical : Justement, pourquoi le vaccin contre le papillomavirus si le frottis est en mesure de satisfaire le plus grand nombre ?
Dr Danielle Hassoun : Le vaccin³ entre dans une logique de prévention la plus complète prônée par les pouvoirs publics. Les recommandations disent du vaccin : “recommandé mais pas obligatoire à 14 ans, puis proposé aux 15-23 ans sans rapports sexuels voire dans la première année des rapports”. Face aux mille femmes qui meurent d’un cancer du col en France chaque année, il existe un certain nombre qui se sont fait suivre par leur médecin et de façon inexpliquée développent un cancer. Pour elles, il est indiscutable que prévenir l’infection à tout prix est une mesure de santé publique et le vaccin peut aider à sauver des vies. A ce titre, la protection contre le papillomavirus ayant été démontrée chez les jeunes femmes non infectées, le vaccin a reçu un SMR - service médical rendu - classifié “important” par la Haute Autorité de Santé.

Cela dit, ces campagnes vaccinales font l’objet d’un débat, et pas seulement en France. Ce qu’il faut comprendre : certes le vaccin diminue les infections de certains groupes de papillomavirus, pour autant on manque de recul sur sa prévention réelle du cancer. De plus, le vaccin ne concerne que 70% des types de papillomavirus. En l’état actuel, vous pouvez avoir reçu le vaccin efficace, mais développer une lésion cancéreuse par un papillomavirus d’un type correspondant aux 30% non pris en compte par le vaccin. La conséquence est très claire : il ne faut pas que les femmes considèrent que le vaccin les autorise à freiner la surveillance par frottis, car cela donnerait au vaccin un rôle contre-productif face à la campagne actuelle.

De plus, au titre des réserves à propos du vaccin, les femmes déjà contaminées par le papillomavirus ne seront pas protégées par une vaccination. Le vaccin ne concerne donc que des jeunes filles, le plus souvent avant le premier rapport sexuel. Autre chose, son ASMR⁴ délivré par la Haute Autorité de Santé est de niveau III, c’est-à-dire jugé comme de niveau d’amélioration modeste dans la prévention des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus, des dysplasies de haut grade de la vulve et des verrues génitales externes. Enfin, le coût est significatif, de l’ordre de 160 euros, remboursé dans les indications prévues dans l’autorisation de mise sur le marché (AMM) : avant les premiers rapports ou dans l’année qui suit. Pour finir, la controverse concerne le manque de recul sur la prévention du cancer, nous l’avons dit, mais aussi sur la durée réelle de protection contre le papillomavirus⁵. Sans oublier des débats de virologistes sur des perturbations écologiques que l’on peut comparer à l’effet des antibiotiques sur les bactéries. Certains experts prédisent une perturbation induite dans l'équilibre des virus présents, avec dans ce cas le développement de souches résistantes ou bien le renforcement de la virulence de souches inoffensives.

ZeMedical : Peut-on conclure sur le papillomavirus en évoquant le partenaire et la façon de gérer l’infection dans un couple ?
Dr Danielle Hassoun : Ce sujet est important. Qui dit IST (Infection sexuellement transmissible) dit partenaire. Dans le cas d’un homme, il est souvent porteur sain et aucun examen ne permet de le déterminer. Dans d’autres cas, c’est la découverte chez la femme. Mais l'infection peut également apparaître chez l'homme ou, dans le cas d'un homosexuel, chez son partenaire masculin, sous la forme de lésions visibles sur le pénis (crêtes de coq). Les conséquences pour l’homme sont le plus souvent peu importantes. Les lésions à type de condylome plan ou de crêtes de coq se voient ou se dépistent sans être évolutives mais sont transmissibles. A ce titre les lésions sources de contamination sont à éliminer par un traitement local. Et si certains ont envisagé le vaccin aussi pour l’homme, ce n’est pas d’actualité. Chose importante pour la paix des esprits, chacun peut être porteur de longue date de ce papillomavirus et la transmission ne veut pas dire qu’il y a un autre partenaire en jeu récemment !

1. Les papillomavirus peuvent être notamment responsables de lésions quasi invisibles, les condylomes plans, ou bien d’excroissances cutaneo-muqueuses bénignes types, crêtes de coq et autres verrues.
2. CMU : la couverture maladie universelle consiste en une couverture maladie obligatoire pour les personnes qui ne bénéficient pas d’un autre régime de sécurité sociale.
3. Deux vaccins sont commercialisés avec des actions assez similaires, Gardasil® des laboratoires Merck/Sanofi-Pasteur, Cervarix® des laboratoires GlaxoSmithKline .
4. ASMR = cotation complémentaire du SMR délivrée par la Haute autorité de santé et notant le progrès thérapeutique tel qu’il est jugé en comparaison des thérapeutiques disponibles.
5. Compte tenu du caractère récent de la mise sur le marché de ces vaccins, les études montreraient une protection autour de 7 ans.

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