Grippe A(H1N1) : fil rouge

ZeMedical – Fiction de rentrée : avec 20 000 décès, l’économie et les transports bloqués, la France retient son souffle... Avertissement : nous nous projetons ci-après dans un scénario fiction pessimiste et chiffré du second semestre 2009. Rédaction à la date du 15/08/09.

Contre toutes attentes, dès septembre une vague de froid propage le virus A(H1N1) dans l’hémisphère nord. Le vaccin rencontrant des difficultés de livraison en masse à ces dates, la dissémination s’annonce importante au sein d’une population sans immunité préparée. Cela étant, les mesures de niveau 6 adoptées en France, l’observation du virus lors de sa propagation dans l’hémisphère sud, le test grandeur nature de nos voisins anglais durant l’été, l’ensemble concoure à se donner les meilleures chances lors du combat annoncé. Il ne reste pas moins que la rentrée scolaire a donné un coup de pouce au virus. Les populations actives sont touchées. Les coupes épidémiques justifient donc de fermer de nombreuses écoles sur le territoire ; les entreprises de service encouragent le télétravail à domicile. Devant les premières perturbations du transport et de l’approvisionnement, l’armée est mobilisée. La médecine de ville joue un rôle essentiel de régulation sanitaire, au point de solliciter les médecins retraités. Les hôpitaux sont saturés et la grippe pose des cas de conscience à propos de la prise en charge de multiples patients. Le gouvernement annonce une baisse d’activité économique marquée et le Cac 40 s’en ressent. Le pays, comme l’Europe est au ralenti, retenant son souffle plusieurs semaines d’affilée. Une seule bonne nouvelle, le virus n’a pas muté et reste d’une virulence relative, accessible au traitement antiviral.

Epilogue chiffré : au pic d’une épidémie massive en France, les experts évoquent un tiers de la population touchée, soit 20 millions de personnes, de moins de 60 ans pour la grande majorité. Le vaccin d’arrivée tardive n’ayant pas protégé la population à risque efficacement, la mortalité de un pour mille se confirme. Malgré les antiviraux efficaces qui auront limité les dégâts notamment chez les femmes enceintes, on compte près de vingt mille décès recrutés quasi exclusivement dans des populations souffrant de maladies chroniques. Il faudra sans doute à terme évaluer les décès collatéraux liés à la désorganisation des activités, notamment à l’hôpital. Enfin les répercutions de ces semaines de blocage épidémique restent à mesurer par les entreprises ainsi que les indices de croissance dans le rouge en France, en Europe et dans le monde.

Rappel des tenants de la grippe A(H1N1) à cette date

– L’enjeu
Pourquoi se soucier du virus A(H1N1) alors que le nombre de morts d’épidémies saisonnières de grippe est comparable à ce qui est actuellement observé ? Dans le cas de cette pandémie , la préoccupation majeure réside dans la notion de nouveau virus contre lequel les populations, notamment les jeunes, n'ont pas d’immunité pour se défendre. Un enjeu de taille justifiant la surveillance de l'évolution et idéalement de disposer d'un vaccin adapté avant toute vague épidémique hivernale de l'hémisphère nord. Sans parler des conséquences pour d’autres profils de populations dans le monde, sans préjuger de la virulence du A(H1N1), le spectre d’une épidémie massive en France en justifie le contrôle : le seul nombre important de cas occasionnerait un nombre de décès qui a tout lieu d’être évité ; la saturation des hôpitaux , un personnel soignant malade auraient un impact sur la prise en charge des autres patients ; la population active touchée ferait courir le risque d’un blocage économique, avec une onde de choc sociale inconnue.

– Le niveau 5 en France, le niveau 6 dans le monde : une prise en charge à la carte
Le numéro deux de l'OMS, le Dr Keiji Fukuda, déclarait le 2 juin que le virus A(H1N1) devant “continuer de se propager et s'installer dans beaucoup d'autres pays dans différentes régions du monde, à ce moment-là, il serait juste d'appeler cela une pandémie”. Selon les critères de l’OMS, les propagations autonomes du virus en dehors du continent américain, notamment au Royaume-Uni, au Japon, au Chili et en Australie, rapprochaient alors le monde d’une alerte pandémique maximum de niveau 6 . Le 11 juin, la configuration géographique a évolué, le virus ne peut être endigué et le Dr Margaret Chan, directeur général de l’OMS, a déclaré la pandémie en alerte de niveau 6, même si la gravité n’est pas établie . Les mesures dans le cadre du plan pandémie sont à ce stade selon les critères de l’OMS “une boîte à outils” offrant des dispositions jusqu’à la fermeture des écoles ou la régulation des transports en commun. Chaque pays est libre d’analyser sa propre situation avant d’adopter les préconisations mondiales.

Cela explique que la France se considère en niveau 5, avec une situation locale sous contrôle. Seul le dispositif hospitalier initial d’une centaine de centres de référence est porté à 300 centres. Rappelons qu'à compter de ce jour les médecins généralistes animent le dispositif principal sur le terrain en raison de formes de grippes A(H1N1) essentiellement bénignes. L’hôpital se recentre sur la gestion des formes compliquées. En d’autres termes, en cas de signes évocateurs de grippe, les malades sont invités à solliciter directement leur médecin traitant. Le SAMU et le centre 15 restent en place mais il est destiné à prendre en charge les cas graves et les enfants de moins de un an.

– Impact économique
Nous annoncions au pic de l'épidémie de l'hémisphère sud que, selon l'OMS, aucune information permettait de préciser une répercussion économique de la flambée de la grippe. Depuis, rien de précis a été énoncé, localement ou au plan macroéconomique par les Fond monétaire international et la Banque mondiale. Seules ont été citées les difficultés des transports aériens , très sensibles à ce type d'événement.
En fait, c'est le passage du virus à l'hémisphère nord qui fait courir le risque économique maximum. Et comme il se doit, des chiffres arrivent, par les assureurs. Ainsi en Allemagne il se dit à ce stade que la grippe H1N1 pourrait coûter jusqu'à 40 milliards d'euros ....
Notons enfin que le Courrier international a relevé cette simulation, elle-même pointée dans El País : "Dans une étude de 2006, l’Institut Lowy de politique internationale, établi à Sydney, a calculé que le PIB mondial pourrait baisser de 0,8 % en cas de pandémie légère et jusqu’à 12 % dans le pire des scénarios imaginables. Pour choisir un point dans une fourchette aussi large, le principal facteur est non pas économique mais biologique : quelle mortalité attribue-t-on au futur virus pandémique dans tel ou tel modèle prédictif ? La Banque mondiale a fait un essai en 2008, en lui attribuant la mortalité de la “grippe espagnole” de 1918, soit 2,5 % de la population, un chiffre modéré du point de vue de la virulence, et elle a prévu une chute de 4,8 % du PIB mondial".

– Le décompte nord et sud
Les États-Unis ont renoncé en juin à un décompte et étiquetage biologique systématique afin de ne pas générer des dépenses utiles et gaspiller les ressources de laboratoire. Des pays parmi les plus touchés ne comptabilisant plus la totalité des contaminations, l'OMS a donc mis en garde que les statistiques seraient moins pertinentes : “Les chiffres vont de moins en moins refléter ce qui se passe réellement”, a déclaré le Dr Keiji Fukuda, directeur général adjoint de l'OMS . A fortiori pour les pays du sud dont l’Afrique. En hiver et propice à sa propagation, ils sont pour nous un observatoire privilégié du virus avant sa migration au nord en suivant les zones froides. Il reste que les données statistiques disponibles au sud sont un reflet grossier du nombre de cas réel. La Grande-Bretagne a un nombre de cas très supérieur qui permet l'observation et l'analyse du meilleur comportement sanitaire. Ainsi localement, les antiviraux sont désormais disponibles par téléphone et sur internet pour ne pas saturer la consultation médicale ; les fermetures d'écoles sont débattues ainsi que l' usage du calice par les pasteurs ; l'évolution de l'épidémie elle-même est observée, semblant s'essouffler pour un temps .

– Vaccin / prise en charge
GSK annonce ce que les autres Laboratoires ne réfutent pas : les souches de virus seraient à faible rendement vaccinal . Cela a l'avantage de faire passer pour une bonne nouvelle la mise à disposition des premières doses en septembre ; en contre partie faire admettre l'échelonnement du carnet de commande jusqu'en 2010 .
L'OMS compte pourtant dès cet été sur une capacité de production du vaccin par les industriels tout en précisant que produire des vaccins contre la nouvelle souche pourrait mettre de nombreuses personnes en danger si cela se fait au détriment du vaccin saisonnier.
Le Dr Marie-Paul Kieny, directrice de l’unité Initiative pour le vaccin de l’OMS, estimait il y a peu* à “95 millions la capacité de production hebdomadaire mondiale en hypothèse haute, l’hypothèse basse avoisinant les 60 millions de doses. Dans ces conditions, les pays qui ont déjà passé des commandes, comme la France, devraient les voir honorées à partir du mois de décembre.” Le ministère de la Santé annonce en effet 100 millions de doses de vaccin préemptés. Pour sa part, le gouvernement américain a passé une commande de vaccins pour un montant de 190 millions de dollars, Sanofi-Pasteur précisant “la discussion avec d’autres gouvernements envisageant l’acquisition de vaccins". Le calendrier de livraison du vaccin reste à préciser. Mais un fait est certain face à la demande mondiale, la capacité de production sera limitée et sans doutes inaccessible à la plupart des pays en voie de développement. L’OMS ne recommande donc pas de vaccination universelle mais des actions ciblées contre les groupes à risques. De fait, l’OMS a débuté une surveillance dans les pays de l’hémisphère sud pour évaluer ces cas et arrêter les meilleures stratégies vaccinales .
L’OMS est d’emblée préoccupée par les disparités de moyens entre pays riches et pays pauvres. Le Dr Marie-Paul Kieny** conclut : “Notre inquiétude est augmentée par le fait que des pays passent commande de vaccins avec des volumes réservés tels qu’ils compromettent la fourniture de doses aux pays en développement et aggravent par anticipation leur pénurie. Nous avons engagé des négociations pour que des sites de production soient créés au Sud et que les industriels et les États effectuent des dons humanitaires.”
* source : interview, Le Quotidien du Médecin du 10/06/2009

** dépêche du 22/07/2009 : GSK annonce de faible rendement vaccinal du virus A(H1N1)

– Découverte de virus résistants au Tamiflu (oseltamivir)
Le Danemark, le Japon, le Canada et Hong Kong et dernièrement les Pays-Bas ont constaté l’apparition de virus H1N1 résistants au Tamiflu chez des patients qui n’ont pas été gravement atteints et ayant tous guéri. Il existe deux antiviraux : bien que résistants au Tamiflu (oseltamivir), les virus étaient toujours sensibles au Relenza (zanamivir). Ces cas de résistance semblent donc sporadiques et rien indique le développement d’une pharmacorésistance étendue aux antiviraux. Ce qui signifie de ne pas modifier les lignes directrices du traitement : les antiviraux restent un élément essentiel de l’action de la santé publique.

– Voyage
Aucune restriction aux voyages n’est recommandée par l’OMS en relation avec cette flambée d’infections par le virus grippal A(H1N1). Les personnes malades doivent différer leur voyage à l’étranger et les voyageurs qui tombent malades à leur retour doivent consulter les services médicaux. Ces recommandations sont des mesures de prudence qui peuvent limiter la propagation de nombreuses maladies transmissibles, dont la grippe.
À noter le cas de la Grande-Bretagne : face au développement du virus notamment en milieu scolaire et étudiant, les voyageurs doivent être informés de la conduite à tenir en cas d’état grippal et le pays s’ajoute à la liste des destinations et provenances “à risque”.

– La terminologie de la grippe A(H1N1)
En premier lieu, il faut savoir que si le virus grippal est partagé par le monde animal (mammifères dont le porc, les oiseaux), l’homme est un hôte de choix. Trois types de virus grippaux le concernent : les virus influenza A les plus pathogènes, les B et les C. Par ailleurs, le virus présente plusieurs sous types (subtype). Les scientifiques sachant identifier ses protéines de surfaces ont choisi d’étiqueter les sous types grippaux par ces marqueurs antigéniques. Dans le cas présent en évoquant le A(H1N1), il faut donc lire : virus Influenza A, sous type H1N1 pour des protéines de surface de type hémaglutinine 1 et neuraminidase 1. Parmi les sous types “célèbres” car responsables de pandémies, citons le virus H1N1 pour la grippe dite “espagnole” de 1918, à nouveau identifié en 1947, avec une résurgence à compter de 1977 ; d’autres sous types ont donné lieu à des pandémies répertoriées, comme le virus H3N8 de 1900 ; le virus H2N2 pour la grippe asiatique de 1957, aussi identifié en 1889 ; le virus H3N2 pour la grippe de Hongkong de 1969.

– La carte d’identité de la souche A(H1N1)
L'OMS s’est tenu depuis l’origine à la notion que la souche virale H1N1 est un nouveau virus, jamais observé auparavant ni chez l’homme, ni chez l’animal. Cela explique que l’immunité préexistante à ce virus soit faible, nulle ou limitée aux groupes les plus âgés susceptibles d’avoir déjà développé au fil du temps une défense par des anticorps adaptée.
La contagiosité du H1N1 reste pour autant débattue. Le taux d’atteinte secondaire de la grippe saisonnière variant de 5 à 15%, des estimations d’experts ont situé de 22 à 33% la contagiosité du H1N1.
Désormais sûre, l’origine du virus a été révélée par une équipe internationale, Gavin J.-D. Smith et coll.* Les chercheurs ayant tracé le virus lui donne une source à la fois eurasienne et nord-américaine. Et ils confirment que le virus de la grippe A(H1N1) est une combinaison mutante de gènes aviaires, porcins et humains.
* source : Nature

– Polémique, débats contradictoires
La “stratégie d’anticipation” initiée par Roselyne Bachelot est accompagnée d’une seule voix par François Fillon et les ministères impliqués : le gouvernement se veut irréprochable sur le dossier de la grippe. Le Pr Bernard Debré puis le Pr Gentilini jettent donc un pavé dans la mare en stigmatisant un zèle à n’importe quel prix face à une simple “grippette”, moins dangereuse que la grippe saisonnière dans l'hémisphère sud, où le pic est pourtant atteint. Ils sont intervenus pour dire tout haut ce que pensent tout bas quelques experts. Ces derniers s’interrogent sur les mesures alarmistes de l’OMS, sur les choix vaccinaux massif envisagés, sur les options de communication et les investissements des pouvoirs publics. Force est de constater que le parlementaire urologue et l'ancien président de la Croix Rouge touchent là ou cela peut faire mal, si la faible virulence se confirme, si l’épidémie n’est pas massive, si le rendement du vaccin ne justifie pas le prix payé. Sans compter que si le virus mutait, le vaccin commandé ne remplirait pas son rôle...

– Les sources
Devant la profusion d’informations sur le sujet, ZeMedical proposait jusqu'à récemment d’aller à la source en portant et analysant les messages de l’Organisation mondiale de la santé et des organismes référents.
Les choses évoluent : Les annonces se précisant en France et dans le monde, nous présentons désormais un fil d'actualité sur le sujet. Y sont associées les données chiffrées utiles à partir de la France, à partir de l’InVS, l’Institut national de Veille Sanitaire. L'avis des experts permet de ponctuer et décoder l'information : à cette date, la gestion à l'hôpital précisée par le Pr Enrique Casalino, CHU Bichat.
Afin de conserver une vision gobale du sujet, nous conservons l'information de l'OMS. L'organisation coordonne la réponse mondiale aux cas de grippe A(H1N1) et nous en retenons à cette date : le message du directeur général, le Dr Margaret Chan sur le passage au stade de pandémie ; le message de son directeur général adjoint, le Dr Keiji Fukuda sur la situation de pandémie 5 à 6 ; une série de focus pédagogiques.
Contenu validé par notre comité scientifique .

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